Prise en charge médicale et chirurgicale des pathologies orbitaires

Le Dr Malet prend en charge d’un point de vue médical et chirurgical les pathologies orbitaires suivantes : orbitopathie dysthyroïdienne, syndromes inflammatoires orbitaires (syndromes inflammatoires spécifiques et non spécifiques, prise en charge diagnostic et thérapeutique), les tumeurs orbitaires, les interventions sur le globe oculaire lui-même (éviscération, énucléation, exentération et réfections de cavité).

Orbitopathie dysthyroïdienne

Atteinte auto immune de l’orbite pouvant accompagner certaines pathologies thyroïdiennes auto-immunes (Basedow et Haschimoto le plus souvent).

Elle se traduit par des signes cliniques variés, isolés ou associés :
- une exophtalmie ("l’oeil qui sort")
- une diplopie (la vision double)
- des anomalies au niveau des paupières ( infiltration de graisse, poches graisseuses, rétraction des paupières )

et parfois des formes graves avec une baisse de vision(par compression du nerf optique ou par des ulcères de la cornée) qui nécessiteront un traitement par des corticoïdes en intraveineux

Le traitement consiste à traiter la thyroïde et à protéger l’oeil:
- le traitement de la thyroïde est :
. médical par antithyroïdien de synthèse pendant 12 à 18 mois
. chirurgical par la thyroïdectomie
. par iode radioactif, l’Irathérapie
- la protection de l’oeil : par des collyres lubrifiants et de la pommade.

Après le traitement de la maladie thyroïdienne il est nécessaire d’attendre au moins 6 mois avant de traiter les séquelles de l’orbitopathie.
Le traitement de l’orbitopathie comporte :
- la chirurgie de l’exophtalmie par décompression osseuse ou lipectomie
- la chirurgie de la diplopie par des reculs musculaires
- la chirurgie des paupières par ablation des poches de graisse et allongement des paupières rétractées.

Syndromes inflammatoires orbitaires

Il s’agit de pathologies pouvant entrainer une inflammation de n’importe quelles annexes de l’oeil : glande lacrymale (dacryoadénite), muscles oculomoteurs (myosite), la graisse intra orbitaire et palpébrale et la voie lacrymale.
L’oeil lui même peut être atteint avec conjonctivite, atteinte cornéenne (kératite), atteinte de la coque fibreuse de l’oeil (sclérite et épisclérite), de l’intérieur de l’oeil (uvéite, vascularite rétinienne), voir parfois une atteinte du nerf optique.
L’atteinte peut toucher un seul de ces éléments ou plusieurs, être uni ou bilatérale ou toucher d’autres organes du corps.
Dans certains cas la pathologie est connue, il s’agit des syndromes inflammatoires spécifiques, dans d’autres cas la cause est pour l’instant inconnue, elle est dite syndrome inflammatoire non spécifique.
Les signes cliniques sont : une tuméfaction, une douleur, une rougeur, une vision double et une extériorisation du globe (exophtalmie) à des degrés variables, associés ou non.

Syndromes inflammatoires spécifiques

Divers pathologies, parfois auto-immunes, peuvent s’accompagner d’une inflammation orbitaire :

• Vascularites (Wegener, syndrome de Churg et Strauss, Périartérite noueuse)
• Pathologies granulomateuses (Sarcoïdose, Tuberculose, corps étranger intra orbitaire)
• Maladies IgG4 médiées

Syndromes inflammatoires non spécifiques

Comme dans les spécifiques n’importe lesquelles des structures orbitaires et péri orbitaires peuvent être touchées mais il n’y a pas d’atteinte d’autres organes.
La ou les maladies en cause ne sont pas connues.

Prise en charge diagnostic et thérapeutique

Elle est identique que l’atteinte soit spécifique ou non.
Elle nécessite une coordination avec les médecins internistes avec un bilan biologique et d’imagerie.
Souvent une biopsie est nécessaire, elle s’effectue généralement en ambulatoire sous anesthésie générale ou locale selon la localisation.
Les traitements dépendent de l’étiologie mais font le plus souvent appel à une corticothérapie seule ou associée et parfois relayée par d’autres traitements.
Dans certains cas réfractaires une radiothérapie à dose faible anti-inflammatoire peut être nécessaire.
Les cas difficiles sont pris en charge lors d’une réunion commune mensuelle d’immuno-ophtalmologie au Centre Monticelli Paradis, regroupant les ophtalmologistes du Centre, l’équipe de Médecine Interne du Pr Weiller (service de Médecine interne de l’Hôpital de la Timone à Marseille), ainsi que d’autres confrères ophtalmologistes ou internistes désirant présenter des dossiers.

Les tumeurs orbitaires

Les tumeurs orbitaires sont soit bénignes soit malignes. Les plus fréquentes chez l adulte sont bénignes type angiomes caverneux, parfois malignes les plus fréquentes sont les lymphomes et rarement secondaires(métastases).

Après un bilan biologique et d’imagerie(scanner et IRM) le traitement est le plus souvent souvent chirurgical soit simple biopsie, soit exérèse plus ou moins complète.

Certaines nécessiteront des traitements uniquement médicaux (radiothérapie, chimiothérapie, embolisation) ou associées à l’exérèse chirurgicale selon leur nature.

Les interventions sur le globe oculaire lui-même

L’ éviscération

L’indication est un oeil non voyant, douloureux, inesthétique ou en voie de résorption (phtyse).
L’intervention se passe sous anesthésie générale avec une nuit d’hospitalisation.
On nettoie l’intérieur de l’oeil, on conserve la coque fibreuse de l’oeil (sclère) et on met en place à l intérieur de cette coque un implant le plus souvent en corail synthétique pour donner du volume.
Des soins sont réalisés au domicile du patient pendant 15 jours puis une prothèse provisoire est mise en place par un prothésiste oculaire.
Après cicatrisation complète le prothésiste oculaire fabrique une prothèse sur mesure.
Celle-ci ne nécessite pas de manipulation de la part du patient et toutes les activités sont possibles. Un polissage par le prothésiste est réalisé tous les 6 mois.

L’énucléation

Elle est réalisée en cas de tumeurs intra oculaire(mélanome) et parfois en cas de globe oculaire très abimé.
L’intervention se passe sous anesthésie générale avec une nuit d’hospitalisation.
Dans ce cas le globe est enlevé en totalité. Le volume du globe oculaire est remplacé le plus souvent par un implant de corail synthétique recouvert par un tissus fibreux(aponévrose ou fascia)
Les suites sont les mêmes que pour une éviscération : 15 jours de soins à domicile, prothèse provisoire au bout de 15 jours -3 semaines et prothèse sur mesure après cicatrisation complète.Aucune manipulation et toutes les activités sont possibles.